卜行宽　刘 鋋
南京医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科（卜行宽）
北京市耳鼻咽喉科研究所（刘 鋋）

       据世界卫生组织(WHO)1996年估计，世界范围内约有1.2亿听力残疾人，且该数字还在递增。听力损失严重影响人们交往和社会发展。另一方面，生活在当代信息社会中的人类对维护正常听觉的要求也越来越高。因此，预防聋和听力损失(prevention of deafness and hearing impairment，PDH)已成为世界关注的项目。WHO在38届(1985年)和48届(1995年)世界卫生大会上两次通过预防聋和听力损失的决议。决议指出：聋和听力损失已日益成为世界性的公共卫生问题，它不但严重阻碍儿童言语发育和教育，也给成年人和老年人的交往带来严重影响。这些情况在发展中国家尤为突出，迫切需要解决。决议又指出：许多聋和听力损失是可以预防和治疗的，如先天性聋、感染性聋、药物中毒性聋和噪声性聋等。决议呼吁各成员国与WHO密切合作，建立国家预防聋和听力损失计划，制定预防策略并积极实施，为在2010年前减少可避免的主要致聋原因的半数而努力。

一、WHO PDH项目的建立和组织
      1985年38届世界卫生大会通过预防聋和听力损失的决议。1986年召开专门会议，确定防聋重点在发展中国家。1987年成立PDH项目及耳和听力损失专家顾问组。1989年举行非正式会议。1991年与防盲合并为防盲防聋处，属残疾、外伤预防和康复局管理，上属WHO
      九部之一的社会变化和精神卫生部领导。PDH原有曼谷、马尔摩(瑞典)、利物浦和哥本哈根4个合作中心，近来增加了雅加达、东京和库马希(加纳)合作中心。PDH与国际初级防残组织、联合国经济和社会理事会、科教文组织、儿童基金会、发展项目、听力国际、国际耳鼻咽喉科协会联盟、国际重听者联盟、国际语言语音学会及其他众多非政府组织(NGO)也有广泛而密切的合作关系。
       PDH的顾问来源有4方面：专家顾问组(任期4年，可连任)、非正式顾问组、WHO合作中心和NGO。

二、PDH的目的和目标
      1.目的：帮助成员国通过适当的预防和治疗措施来减少可预防的听力损失。
      2.目标：2010年前减少可避免的主要致聋原因的一半。

三、PDH的主要工作内容
       1.提出耳聋和听力损失是主要的公共卫生问题之一，成员国有责任对耳毒性药物、中耳炎、噪声损害、遗传和先天性聋等致聋因素进行干预。对发展中国家给予优先。
       2.鼓励成员国制订国家预防聋和听力损失计划并提供技术帮助。
       3.收集听力损失流行病学和病因学的群体基础资料，建立全球资料库。
       4.强化耳/听力保健在初级保健中的地位，鼓励编写相关指南和培训教材。
       5.发展世界范围内的院、所、合作中心的网络联系，鼓励对PDH项目进行研究和执行。
       6.发展和其他组织的联系，争取技术和经费支持。

四、PDH近些年来的主要活动
        1991年项目计划非正式工作组提出制订WHO耳和外中内耳发生病变引起的听力损失调查方案(WHO ear and hearing  disorders survey protocol)。同年在德里举行WHO东南亚区域防聋工作会议，8国参会。1992年完成调查方案初稿，在亚历克塞召开WHO东地中海区防聋会议，5国参会。1993年在印度试用调查方案。1994年在马尼拉和内罗毕召开西太平洋区和非洲区防聋会议，分别有9国和15国参加。同年在日内瓦召开防止耳毒性药物致聋非正式协商会议。1995年48届世界卫生大会再次通过预防聋和听力损失决议，并在曼彻斯特召开发展中国家防聋会议。1996年在伦敦召开预防中耳炎致聋会议。1997年在日内瓦召开预防噪声致聋会议和第一次PDH项目进展非正式磋商会议(以下简称PDH年会)。1998年召开第二次PDH年会，在德国召开发展中国家助听器服务、需求和技术评估会议，在南非召开国际耳/听力初级保健会议并发表宣言：在初级保健中通过早期识别和治疗，可使耳病引起的残疾得到最有效的预防。1999年在日内瓦召开第三次PDH年会，提出通过社区途径防聋的构思，呼吁充分利用1999年国际老人年的机会，加大防聋宣传力度并布署了今后的工作。这些年来先后帮助一些国建立国家防聋计划，进行耳聋流行病学和病因学调查和各级培训。在我国也举办了3次全国性防聋学习班，取得了初步成果。

五、PDH的优先项目
  1.国家预防聋和听力损失计划，包括耳/听力初级保健计划。强调卫生部、各级耳鼻咽喉科学会及各非政府组织的密切合作。
  2.致聋疾病和原因的控制。
  3.防聋培训。初、中、高三级培训中强调由下而上的初级耳/听力保健培训，并通过社区途径使保健项目得到实施。
  4.聋和外中内耳发生病变引起的听力损失的流行病学和病因学研究及调查、测试方法学研究。
  5.评估耳聋给社会造成的负担及防聋的代价和得益分析。

六、关于聋和听力残疾的定义及听力损失的分级
     1.聋：WHO在1986年的报告中认为只有极重度听力损失(profound hearing impairment)才可称聋(deafness)，其表现为患者双耳均不能听任何词语。在该报告中建议取消聋哑(deaf  and dumb 和 deaf mute)的术语。

表1

WHO听力损失分级 分级0.5、1、2和4 kHz 听阈平均值 (较好耳对应听力测验ISO值)表 现推荐dB或更小没有或有很轻的听力问题，可听耳语声  1（轻度）26～40 dB可听到和重复1 m处的正常语声咨询，可能需用助听器 2（中度）41～60 dB可听到和重复1 m处提高了的语声通常推荐用助听器 3（重度）61～80 dB当叫喊时，可听到某些词需用助听器，如不可能应教唇读和手势 4（极重度）包括聋81dB或更大不能听到和听懂叫喊声助听器可能有助于懂得话语，需外加康复措施如唇读和手势

根据WHO预防聋和听力损失项目计划非正式工作组报告(1991年，日内瓦)和项目进展第一次非正式磋商会议报告(1997年，日内瓦)对听力残疾定义和听力损失分级作如下推荐：

       （1）听力残疾定义：成人为较好耳0.5、1、2和4 kHz 4个频率永久性非助听听阈级(hearing threshold level)的平均值等于或大于41dB，儿童(15岁以下)为较好耳0.5、1、2和4 kHz 4个频率永久性非助听听阈级的平均值等于或大于31dB；

        （2）听力损失分级见表1。

      该新分级法与我国习用的分级有2点不同：

                 ①该法以0.5、1、2和4 kHz 4个频率的听阈平均值为对应依据，而我国习用0.5、1和2 kHz 3个频率的听阈平均值为依据；

                 ②该法将听力损失分为轻、中、重和极重度4级，较好耳前述4个频率的听阈平均值达81dB HL即为极重度。我国习用轻、中、中重、重和极重度5级，较好耳前述3个频率的听阈平均值达91 dBHL才属极重度。

七、关于聋和听力损失的流行病学
          WHO于1985年估计世界上有听力残疾者4000余万。1992年完成WHO耳和外中内耳发生病变引起的听力损失调查方案初稿以来，先后在印度、印尼、肯尼亚等国做了调查。1996年估计全世界有1.2亿听力残疾人，其中欠发达国家约7800万，较发达国家约4 200万。到2 000年估计欠发达国家听力残疾的人数将增加到8200万，较发达国家可能维持原状。该数据只是一个粗略估计数，不能反映确切情况，尤其缺少发展中国家的材料。

八、关于耳毒性药物致聋
    1.目前尚无确切的流行病学资料，但最常见的致聋药物首推氨基糖甙类抗生素的全身或局部应用。庆大霉素和链霉素虽然初期为前庭反应，但其耳蜗毒性仍是严重的。
    2.高危因素：

①个人和家族易感性； ②年龄，尤其是老人和儿童； ③日剂量、疗程、给药途径和合并用药，椎管内给药最危险，其次为静脉、肌肉和烧伤后皮肤表面给药，口服相对较安全，两种耳毒药合用更危险； ④妊娠； ⑤肝、肾功能障碍； ⑥工作环境噪声。

3.预防和控制策略：

①公共和专业教育，传播正确用药知识； ②管制和立法，禁止滥用药物； ③加强高危人群的安全剂量和疗程研究，加强减毒物质和高效、价廉、低毒药物的研究。

九、关于慢性中耳炎(COM)致聋
        1996年伦敦会议上将慢性中耳炎定义为慢性化脓性中耳炎(CSOM)和鼓膜慢性穿孔。CSOM是中耳炎的慢性感染、鼓膜穿孔和耳漏，病程至少两周。慢性鼓膜穿孔可在急性穿孔未愈合时、CSOM后或慢性分泌性中耳炎插管后发生。会议认为慢性分泌性中耳炎为不同的疾病，以后另作讨论。
     1.COM是一重要的公共卫生问题，引起重大的经济、社会损失。
     2.COM是全球外中内耳发生病变引起的听力损失的主要原因，对言语、认知发育和教育有严重而深远的影响。
     3.COM是一个持续性的问题，特别在发展中国家和发达国家的未发达地区的儿童中更是如此。
     4.许多国家需要收集COM的流行资料以决定预防和治疗优先。
     5.通过社区的初级耳保健可有效地预防COM。
     6.初保人员需要训练和设备用于COM的预防、诊断和治疗。
     7.要早期诊断出儿童的COM，以免长期影响听力。
     8.CSOM需局部应用抗生素，但不用耳毒性药物。
     9.早期手术对防止COM引起进一步听力损失有作用。
     10.许多发展中国家缺少耳科专家，需要强化二、三级医院的专科建设和培训。
     11.在COM的危险因素、疫苗预防、COM对听发育和学习的影响、社区对听障碍的认知及训练项目的建立和维持等方面需做更多的研究。

十、关于噪声聋的预防
     1997年10月在日内瓦召开预防噪声聋专题会议，推荐内容如下：
         1.建立国家预防项目。
         2.增强公众预防噪声危害意识。
         3.减少职业、交通、火警和休闲(leisure)噪声。
         4.介绍法规和有效的听力保护措施。
         5.取得动态的流行病学资料。
         6.建立有效的筛查方法。
         7.鼓励对噪声聋的机制、危险因素、噪声和其他耳毒因子的相互作用、医疗预防和技术测量的研究。
         8.建立更多的合作。

十一、关于发展中国家的助听器服务
      1998年11月在德国召开了发展中国家助听器需求、服务和技术评估工作会，其推荐要点为:
            1.对轻、中、重度外中内耳发生病变引起的听力损失的儿童应优先选配助听器，但对极重度聋而又无康复条件者仍建议进普通聋校。
            2.耳背式助听器是发展中国家助听器的主要形式。
            3.应发展太阳能可充电电池。
            4.助听器服务反映了该国的发展水平。
            5.服务策略应是社区驱动性的。
            6.政府要对助听器负起责任。
            7.统一国际质量，免去进口税。
            8.如果值得，可在国内组装。
            9.用过的助听器只有在工厂出新后才能作为捐赠等使用。
            10.所有国家至少有一个耳模室并和外界联系接轨。

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