神经认知科学揭示人类听觉系统的发展离不开听觉刺激。听觉系统依据刺激序列和组合而形成不同的反应类型。换言之，大脑会依据单侧或双侧刺激强化的不同结果，建立起不同的听觉反应模型。健听人通过双耳接收声音信号，藉由大脑中枢处理，对接收的信号进行个性化地“选择”与“完善”后，再将来自双耳的信息进行“联合”与“融合”，并附加以意义，使得我们在一个多样化的环境中“听见”和“理解”声音与言语成为可能。

双耳听力损伤儿童要想充分地发掘人类与生俱来的、非凡的听觉系统潜能，进而促进和发展其双耳聆听技能，首要前提是必须接受双耳刺激（bilateral stimulation）。
1 双耳刺激策略的类型与形式
目前，业界将实施听障儿童双耳的有声言语康复策略从声刺激的角度大致分为两类：一类为单耳刺激策略，即只在听障儿童的一侧耳配戴或植入助听设备（主要包含助听器与人工耳蜗）；另一类为双耳刺激策略,即在听障儿童双侧耳配戴或植入助听设备。其中，双耳配戴助听器的方式称为“双侧声助听”（bilateral acoustic hearing aids）；一耳配戴助听器而另一耳植入人工耳蜗的方式称为“双模式刺激”（bimodal stimulation）；双耳植入人工耳蜗称为“双侧电刺激”（bilateral electrical stimulation）。在采用双侧刺激策略时，根据听障儿童双耳配戴或植入人工助听设备的时间间隔长短，又细分为同步刺激（simultaneousstimulation/implantation）形式（即时间间隔很短）和顺次刺激（sequential stimulation/implantation）形式（即时间间隔较长）。

2 影响听障儿童双耳刺激康复效果的个性化因素
临床康复实践案例证明，明确影响听障儿童双耳刺激康复效果的因素主要包括：首次以及第二次配戴或植入助听设备时儿童的生理年龄；两侧助听设备首次与第二次配戴或植入的前后间隔时间；听障儿童双侧耳聋的持续时长；听障儿童的个性化特征，主要包含认知发展水平、是否合并其他障碍、兴趣与个性特点、语言年龄、社会/家庭背景等因素，以及应用于听障儿童个体的双耳刺激听觉训练方案的针对性与适切性。
尽管针对双耳刺激策略听障儿童的听觉训练方案与单耳刺激策略儿童的听觉训练方案相比并没有显著区别，但并不代表接受双耳刺激策略听障儿童的听觉训练不需要进行特别的考虑，相较于单耳刺激策略听觉训练而言，双耳刺激听觉训练的主要目标更直接与促进双耳听觉能力发展相关。

3 双耳刺激听觉训练方案应特殊考虑的原则与内容
3.1 制订康复训练方案应秉承的原则
3.1.1 针对双耳刺激听障儿童的康复训练方案应包括一系列听觉训练目标与内容，内容编排应注意在保证双耳听觉训练任务成功完成的同时，不断提升训练难度。切记训练方案实施的目的是确保听障儿童双耳听觉经验与听觉技巧获得同步促进与发展，而非造成两耳能力差异。
3.1.2 康复训练方案设计要考虑聆听技巧发展顺序、听觉训练素材以及适合的聆听环境范围3个维度的因素及其所对应的内容。考虑越精细，越有利于方案的实施操作。
3.1.3 康复训练方案要具有独特的适合性，方案能够体现出针对双侧听能技巧训练的独特考虑。该方案应充分体现训练双耳听能技巧及特有的聆听练习内容，并确保双耳刺激听觉训练时的聆听环境更接近日常生活的聆听环境。
3.2 适用于双耳刺激听觉训练的内容
3.2.1 较轻柔的自然声与言语声训练（training with softer sounds and speech） 此类内容的训练可在听障儿童每侧耳都具备使用单一助听设备感知和辨识较轻柔的自然声与言语声能力的基础上进行。训练时，要求训练者与教学对象面对面，保持1 m距离，音量
控制在60～70 dB HL，可使用语音或事先录制的刺激音。训练者可通过改变音量或增加距离的方法，逐渐减弱声刺激强度进行训练，以增进远距离听觉能力。当训练确认达到比较理想的效果时，训练者还可将此类训练安排在户外或面积更大的室内进行，并根据听障儿童的实际水平，适时调整和修正训练进度与难度。
3.2.2 背景噪声下的言语感知训练（speech perception training with background noise） 此类训练的实质是在有背景噪声干扰条件下，听障儿童使用双侧听力听取、识别和理解言语声的能力训练。针对采取双侧刺激的儿童而言，在更为复杂的聆听环境下进行
听觉训练比双侧听力损失只靠单侧刺激策略的儿童进行类似聆听训练更为重要。这类内容训练在环境设置与选择方面可以更加多样化及贴近真实的日常聆听环境，包括可呈现多种多样背景噪声的标准声学房间或选择在户外更接近日常生活聆听条件的场所。此外，可以选择具有较高混响水平的房间，诸如具有坚硬材质、平滑硬墙的教室，或是嘈杂的运动场进行此类训练。训练者还可以通过收音机、CD播放机制造出室内背景噪声，营造复杂聆听环境，实现训练目的并促进和发展双耳聆听技巧，提高听障儿童在噪音环境中的言语感知能力。
3.2.3 多方向听觉定位训练（training localization of sound stimuli from multiple directions） 此类训练的本质是培养双耳刺激策略听障儿童对声音刺激方向的识别能力，简言之就是声源定位能力的培养。对于接受双侧刺激策略且为同步刺激的听障儿童，双侧耳听觉定位识别能力可能是自动获得的；但对于年龄较大且为顺次刺激的听障儿童，多方向听觉定位能力训练需要不断练习和强化。该类训练既可由训练者提供，也可在家中由家长或监护人实施。训练过程中，不同的声刺激如环境声、乐器声、言语声或对话声都可以被用作素材。
3.2.4 无意学习能力的培养 无意学习（incidental learning）能力是指个体在日常生活背景下，藉由跨听技能（over-hearing skill）而获取周遭谈话者对话内容中言语信息的能力。健听儿童具备这种对有声语言无意学习的听觉技能，才能在结构化和非结构化活动中持续地学习言语和语言，不断丰富词汇，学习语言表达、社会交往与沟通。相对于健听儿童而言，听障儿童因听力范围与距离受限减少了日常生活中的听觉信息量，错失了许多无意学习技能发展的机会。
通常好的聆听环境更有助于听障儿童觉察和识别声学信号。在培养无意学习能力时，训练者应首先为听障儿童提供一个理想的、有利于无意学习发生的声学环境：背景噪声或混响较小，信噪比控制在15 dB SPL，即言语声高于周围环境噪声15 dB SPL的水平。

3.3 针对双侧同步或顺次刺激听障儿童的不同指导要点
3.3.1 双侧同步声刺激的指导要点 目前，采用双侧同步声刺激策略包括双侧同时植入人工耳蜗并接受早期干预的听障儿童数量逐年增多，小龄化趋势明显。双耳接受听刺激的间隔时间也变短。即使患有脑膜炎突然丧失听力的儿童，经医学考虑允许，实施双侧人工耳蜗同时植入亦成为可能。上述变化导致双耳同步声刺激康复训练指导需求增长，具体的康复指导要点如下。
在儿童完全清醒的时间内，除了专门的听觉训练课外，其他时候也应确保双侧人工助听设备的开启。双侧声刺激康复训练人员须与助听设备调试人员紧密合作，以便掌握双耳聆听效果因程序设置改变等原因，引起双侧听觉行为表现变化，以适应新的需要。为此，儿童使用的双侧助听设备每一侧均需进行正规测试，以确保每个助听设备功能正常。无论是专业训练者还是家长，在进行听觉训练前应利用林氏六音进行分耳测试，然后再进行正式的听觉训练。
听障儿童年龄越小，其听觉系统的可塑性（即轻松地适应新的输入）越高，其中大多数儿童能很容易的识别、整合与解读来自每一侧人工助听设备所捕获到的声音信息。
在康复训练过程中，对单侧耳的听觉表现经常进行监测依然重要。这是因为任何一侧耳在接受声音刺激时表现出的异常与差异，都会潜在影响儿童言语理解的表现。当双侧耳对言语感知的表现出现巨大差异时，听觉训练可以暂时调整为分耳训练，首先训练对言语感知表现较差的一侧耳，促进其发展；当双耳对言语感知的差异变小后可恢复双耳同步训练。家长或监护人如遇此种情况，只有在明确获得专业训练者的建议后，方可在家中非结构化活动中暂停使用优耳一侧的助听设备，以强化差耳的训练，直至双耳对言语感知的差异变小时再两耳同时使用助听设备。
在每日专门听觉训练强度方面，双耳同步声刺激儿童的听觉训练强度与采用单耳声刺激儿童的听觉训练强度保持一致即可。
3.3.2 双耳顺次听刺激的指导要点 对于一耳先配戴或植入助听设备，间隔一段时间后对侧耳再次配戴或植入助听设备的儿童采用双耳顺次声刺激策略。针对这类康复对象的听觉训练最为重要的目的是帮助他们识别、整合和解读来自双耳的更为平衡的听觉信息，使其双耳听觉能力在复杂的聆听条件下获得发展与完善。具体的指导要点如下。

在每日的生活中，必须鼓励双侧顺次声刺激儿童尽可能坚持使用双侧助听设备。针对双耳助听设备尤其是双耳皆植入人工耳蜗的调试，调试人员须考虑到双侧听响度可能出现的“和”、“减”现象。一般而言，双侧顺次声刺激策略使用者可能会习惯性或不自主的比较来自两耳的信号，表现出片面依赖来自首次配戴或植入人工助听设备的声音信号，为了培养儿童适应和接纳后配戴或植入助听设备的声信号，后配戴或植入的助听设备调试需更加谨慎，可采取渐进性调校的方法，帮助儿童逐渐适应和习惯第二种声刺激信号所引起的声音感知。儿童已有的听觉经验，以及其对后配戴或植入助听设备调试后的早期反应，也应纳入其听觉训练方案考虑的内容。

随着后配戴或植入助听设备的开启使用，前3～6个月内的听觉训练课程应按照每周2～3节的密度予以强化，随后可依据儿童的发展和需要减小训练强度。为了使儿童的听觉系统适应新信号，建议最初的听觉训练应当以后配戴或植入助听设备一侧耳为目标，每天抽出部分时间进行分耳基础训练，直至消除对来自首次配戴或植入耳的听刺激信息的片面依赖。在此阶段的训练中，建议可以暂时关闭首次配戴或植入耳的人工助听设备。在家中进行听觉练习或非结构化活动（如看电视）时，家长或监护人应依据儿童的意愿与需要，暂时停止使用首次配戴或植入耳的人工助听设备。

针对这类听障儿童，定期规范地评估双耳（分耳与联合）听觉效果是十分必要的，可以监测儿童言语感知技能发展。现有经验表明，在数量众多的案例中，后配戴或植入助听设备的第二耳的听力发展一般都能较快地达到首次植入耳的同级听觉表现水平。即便在出生3个月～2岁内双侧顺次植入人工耳蜗，开机后的双耳同质表现情况依旧取决于儿童人工耳蜗植入年龄、认知发展与个体成熟度。总体而言，前后人工耳蜗植入手术之间的间隔越短，两耳间同质发展越快；后次植入年龄越小的儿童，其后次植入耳的个别化训练需求就越低；后次植入年龄偏大的儿童，特别是首次植入已有很好表现的个体，其对后次植入耳个别化听觉训练的要求就越高。

3.4 双耳声刺激听觉训练推行的原则
针对采用双耳声刺激的儿童进行听觉训练，实施时应遵循以下两类原则。
3.4.1 训练条件难度推进原则 可参照：从“封闭式”训练到“开放式”训练；从可预知的信息到不可预知的信息；从熟悉的到不熟悉的词汇和语言；语速由较慢至正常；从可重复到不可重复；距离由近及远；由安静到噪声环境。
3.4.2 训练内容难度推进原则 可参照：封闭水平及开放水平下分别至少回答20个刻板提问；听从简单要素指令；听从多要素指令；基于3～4个特征描述并识别目标选项；在封闭水平下能够理解怎样、如何等问题并识别事物；在开放水平下能够理解怎样、如何等问题并识别事物；能完成至少3个线索暗示的猜谜；参加有意义的对话或谈话；回答与短故事有关的问题；回答一组完全无关的开放式提问；识别句子中的错误并使用相应词语修正句子。

4 对双耳声刺激儿童随班就读的康复指导

随着大量接受双侧听刺激的儿童进入随班就读安置状态，随班就读康复指导成为专业训练者或康复机构必须提供的服务内容。普通教室会给听障儿童造成聆听困难，特别是普通幼儿园的教室非常嘈杂，教室内的背景噪声水平远高于教师的说话声，形成了约-15 dB 的信噪比。这样的声学环境对于有严重听力损伤的儿童而言是不适合的环境，甚至对于只有中度听力损伤的儿童也是欠佳的环境。通常儿童被安置在距离教师3 m甚至是更远的座位，儿童与教师之间的距离越远，教师的讲话声到达儿童耳朵的质量与强度就越被消减。教室内坚硬的墙面和家具很容易产生高水平的混响（如反射与回声），进一步降低声学条件的质量，导致授课教师的言语声产生畸变。对于健听儿童而言，双耳聆听可以帮助他们在欠佳的声环境中，从背景噪声中提取教师的言语声，但对于听力损失儿童而言，这种环境对其聆听造成了很大障碍，降低或减少聆听环境不利因素的方法主要包括以下方面。
4.1 持续为儿童提供双耳刺激优化训练，以开发其听觉潜质。
4.2 建议家长与校方沟通，尽可能满足教师与儿童在相距1 m范围内进行谈话。
4.3 指导校方使用地毯、软性家具或装饰材料布置教室，以减少室内混响和背景噪声，改善现有教室的聆听条件。

4.4 建议使用辅助聆听设备，如借由FM系统的使用，使教师的言语声得以增强，背景噪声得以消减，从而提升随班就读儿童的言语理解能力。对于双侧同时植入人工耳蜗的儿童，FM系统可能被连接到双侧的人工耳蜗，以保持双耳输入的平衡，类似于采用双模式刺激的儿童个体，其FM系统被连接至每个助听设备上。针对顺次植入双侧配戴人工耳蜗的儿童，FM的使用有两种方法：其一，先继续保持FM系统与首次植入人工耳蜗的连接使用。随着后次植入人工耳蜗的不断调试，当其处理器程序稳定，且儿童开始通过后次植入耳表现出言语识别技能时，再将两侧人工耳蜗连接合并使用FM系统；其二，先将FM系统与后次植入的人工耳蜗单独连接使用，相对于首次植入人工耳蜗已获得的经验而言，这更利于强化来自后次植入人工耳蜗的声信号，待强化后再将两个人工耳蜗连接合并使用FM系统。迄今为止，针对顺次植入人工耳蜗儿童关于FM系统使用的两种方法，目前还没有明确的证据证明哪种方法更具优势或是更快地获得效益。

文章转自于：肖立红 中国听力语言康复科学杂志

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